Lärdomar från Gorakhpur

Relaterade Nyheter

• 

  Allahabad HC söker svar från UPP govt på PIL söka rättslig sond i Gorakhpur tragedi

• 

  Allahabad HC söker Uttar Pradesh prop s svar på Gorakhpur dödsfall

• 

  BJP har pengar för att köpa röster, men inte av syrebrist, säger Uddhav Thackeray

Den Gorakhpur tragedi har två mycket relevanta aspekter och det är viktigt att skilja dem åt. Den första, naturligtvis, är den akuta inför tragedin: brist på syre i intensivvårdsavdelningen på en eftergymnasial vård allmänna sjukhus. Den andra är fel på Indiens allmänna hälso-och sjukvårdssystemet, som har gjort “encefalit” skall bli ett årligt återkommande utbrott i regionen.

Låt oss börja med det senare.

‘Encefalit” är en felaktig benämning. Det korrekta uttrycket är Akut Encefalit Syndrom (AES) — ett samlingsnamn för sjukdomar med vissa karakteristiska symtom. Så när du hör “encefalit” i Uttar Pradesh och Bihar nämns i samma andetag, vara försiktig. De är mycket olika sjukdomar, bortsett från deras presentationer.

Från ett politiskt perspektiv, denna generalisering kunde ha fått katastrofala konsekvenser för den allmänna hälsan. För länge, årliga “encefalit” utbrott i angränsande distrikt i Gorakhpur och Kushinagar var tänkt att vara rotade i Japansk Encefalit (JE). JE orsakas av ett virus som finns hos grisar, vatten, fåglar och djur, och överförs till människor via myggor. UPP har infört JE vaccination i sin rutin vaccinationsprogram, och har organiserat flera år nu, särskild vaccination enheter innan sommaren. I 2013, när denna författare var rapportera utbrott för Den Indiska Snabb, administration i Gorakhpur skröt över 90% av vaccin täckning. Men någonstans runt mitten av augusti, var dessa siffror: totalt 226 antagning och 59 dödsfall i Gorakhpur, och 248 fall och 43 dödsfall i Kushinagar. Av dessa fem patienter i Gorakhpur och åtta i Kushinagar hade testat positivt för JE.

I 2012, men, det Nationella Institutet för Virologi (NIV) identifierade 100 isolat av organismer som kallas enterovirus (EV) — specifikt mänskliga EV 89 och EV 76 slag — från 1 000 prover av cerebrospinalvätska (CSF) från barn som är upptagna till Gorakhpur s Baba Raghav Das Medical College Hospital. Som forskare berättade denna författare sedan, 10% positivitet anses vara ett stort test framgång i CSF-prov. Dessa enterovirus sprids genom förorenat vatten, och utlösa symtom är mycket liknande till JE. Och de är naturligtvis, som ingår inom ramen för det allmänna, praktiska begrepp, “AES’. Således, i Gorakhpur, de flesta barn inte blir sjuka efter att bli biten av myggor som bär på viruset, de bara hade väldigt dålig kvalitet på vatten.

I Bihar samma år, forskare från US Centers for Disease Control and Prevention, och andra experter argumenterar för att klassificera “encefalit” utbrott som Akuta Neurologiska Syndrom (ANS) efter att ha genomfört sin första undersökning i Muzaffarpur distriktet. De publicerade resultaten av sin undersökning i The Lancet detta år, där en toxikologiska rot i litchis odlas i distriktet.

***

Klart, epidemiologiska undersökningar, en viktig disciplin i de offentliga hälso-och central för att förstå roten av “mystery” sjukdomar, har varit kaotisk i både UPP och Bihar i nästan ett decennium. Systemet har varit reaktiv — upptagen att behandla symptom istället för att bli avgörande, samordnat svar för, och rikta in sig på rötter av sjukdom.

I 1981, epidemiolog Geoffrey Rose beskrivs ett fenomen som kallas “Förebyggande Paradox’ — den offentliga hälso-och dogmer som förebyggande insatser som gynnar hela befolkningen har mycket liten eller ingen påtaglig inverkan på individens hälsa. Alltså, de är inte uppskattade nog, även om de sparar den offentliga sjukvården en hel del pengar.

Vaccination är kanske ett mer individuellt förhållningssätt till hälsa. Alla barn är vaccinerade, och det är den psykologiska påverkan som kommer i åtnjutande av en intervention. Självklart, när målet är ett vaccin mot sjukdomar som polio eller ens JE, vaccin fungerar underverk, och deras betydelse kan inte nog betonas i befolkningens hälsa. Men, i detta fall i UPP och Bihar, bör JE vaccination har gjorts den enda affisch folkhälsoinsatser? I Gorakhpur, NIV forskare har pekat på enterovirus sedan 2005-06. Men varken UPA: s dåvarande Totala Renhållning Kampanj eller den nuvarande regeringens Swachh Bharat Abhiyan riktad detta aktivt.

***

Nu anser att den akuta händelser som ledde fram till den nuvarande krisen. Det är en skamfläck på Indiens allmänna hälso-och sjukvårdssystemet som handenhet “ambu-bags” är ett utmärkande drag av regeringen akuta inläggningar på sjukhus — inte bara i “inre” distrikt som Gorakhpur, men också i Delhi och Mumbai. Detta är en kommentar om hur vilse vi är i hälso-finansiering, betalning och leverans mekanismer, trots att många fortsätter politiska experiment.

Så, efter all offentlig-privata partnerskap, prestationsbaserade incitament, Rfp och RFQ modeller, och debatterna kring universell hälso-och sjukvård, sociala försäkringar, single – och multi-betalaren betalningssystem, det är en parodi att det inte bara var en eftergymnasial hälsa i en 300-km radie beroende på avtal och kontrakt för leverans av syre i sin ICU, avgifter av mindre än 10 000 kr var försenad så länge — och som slutligen, trots att de är godkända av staten Health Department, betalning till leverantören hölls upp i administrativa flaskhalsar.

Men sedan igen, detta är ingen överraskning. En av de bilder som sticker ut för denna författare från hennes rapportering under 2013 är att den nya 100-säng AES församling i BRD Högskola, med 25 nya ventilatorer köpte det året, men som ligger oanvända trots det växande antalet patienter, eftersom installationen av syre rörledningarna hade missade deadlines.

Det är en bild som Harvard hälso-ekonomen Peter Berman alltid använder i sina klasser. Det är från Alice i Underlandet:
“Skulle du berätta för mig vilken väg jag borde gå härifrån?”

“Det beror en hel del på vart du vill komma till,” sade Katten.

“Jag vet inte mycket att bry sig om…”, sa Alice.

“Då spelar det ingen roll vilken väg du går, sa Katten.

“…så länge som jag får Någonstans,” Alice läggas till som en förklaring.

Hälso-och sjukvårdssystemen forskare, finansiärer och politik thinktanks som världsbanken, IMF, och Oxfam har många meningsskiljaktigheter. Men en sak som de flesta är överens om är behovet av evidensbaserade åtgärder, i motsats till att köra i mörker, i jakt på Alice ‘ s “någonstans”.

För varje folkhälsoproblem, detta medför att avgöra ett mål, att identifiera ett ingrepp som kan bidra till att uppnå detta mål, att säkerställa ett övervakningssystem för att kontrollera för problem och naturligtvis korrigering längs vägen, och slutligen vid dess ingående, med ett system för att utvärdera vad som uppnåtts genom programmet, och om det misslyckades. Att införa dessa till synes logiska steg för hälsopolitiska beslut förblir en utmaning i Indien.

Experter som Harvard-ekonomen William Hsiao har länge argumenterat för att identifiera “knappar” för att se över hälso-och sjukvårdssystem på rötter, mot knee-jerk förhållningssätt till politik svåra frågorna. Många av dessa klassiska kontrollvred kan spåras till den nuvarande upptrappningen: “finansiering, betalning, förordning, organisation”. Dessa kan vara vägar mot riktade politiska lösningar till kurs-rätt.

Det måste här påpekas att, eller ens i Indien är inget undantag. Länder med högre inkomstnivåer och med långt större hälso-och sjukvårdsbudgeten också, kämpar för att hitta rätt modeller för att finansiera och tillhandahålla allmänna hälsa. Bland OECD-länderna, Usa är ett klassiskt exempel på dålig hälsa trots brutto överskridanden på hälsa. Det är nu väl etablerat att även hälso-och sjukvårdsbudgeten är kritiska, att spendera pengar räcker inte. Detta är, naturligtvis, inte för att undergräva de problem som resulterar från sektorer som hälsa och utbildning historiskt sett får den korta änden av pinnen i Indien.

Det blir allt mer uppenbart, men att folkhälsan leverans är en komplicerad historia, förankrad i kulturer av styrning, övervakning och utvärdering, å ena sidan, och sociala strukturer, könsroller, inkomstnivåer och ojämlikhet på den andra. De senare är som klassificeras under “sociala faktorer” i hälsa. Och som Gorakhpur har visat, det är alltid de fattigaste som drabbas hårdast av dålig hälsa, politik, förvaltning och finansiering.

pritha.chatterjee@mail.harvard.edu

(Pritha Chatterjee, tidigare med The Indian Express, är forskarassistent vid Institutionen för samhälls-och Beteendevetenskap, Harvard T H Chan School of Public Health. De åsikter som uttrycks är hennes egna.)

För alla de senaste Förklarade Nyheter, ladda ner Indiska Snabb App