Massale vaccinatie van schoolkinderen tegen pokken in New Delhi (WHO)
Op 14 juni 1802 kreeg Anna Dusthall, een driejarig meisje van gemengde raciale afkomst in Bombay, een dosis koepokkenvaccin die de Schotse arts Helenus Scott had gekregen uit Basra in het Midden-Oosten. Scott had het vaccin bij een stuk of tien kinderen geïnjecteerd, en Dusthall was de enige die de infectie opliep. Iets meer dan een week later zag hij een vaccinblaasje op haar arm, waarvan de lymfe werd gebruikt om andere kinderen te inoculeren, waarvan er vijf in Bombay waren. Er is zeer weinig bekend over Dusthall, behalve dat haar “kalmte en geduld tijdens het ondergaan van de operatie” een nieuw tijdperk in de geschiedenis van de geneeskunde op het subcontinent had ingeluid. Minder dan een maand later, op 2 juli, schreef Scott aan de Bombay Courier om aan te kondigen: “we hebben het nu in onze macht om het voordeel van deze belangrijke ontdekking over te brengen aan elk deel van India, misschien aan China en de hele oostelijke wereld. ”
Dusthall's inenting was inderdaad het begin van het einde van een van de dodelijkste ziekten die de moderne mensheid troffen. Een zeer besmettelijke virale aandoening, de pokken doodde tot de helft van de geïnfecteerden, anderen ernstig verminkt door littekens op de huid, blindheid en zelfs onvruchtbaarheid. Het is pas ongeveer anderhalve eeuw later vanaf het eerste vaccinatiegeval dat India en de planeet vrij van de ziekte zouden worden verklaard.
Kort daarna besloot het land in 1978 het Nationale Vaccinatieprogramma te lanceren (later omgedoopt tot Universeel Vaccinatieprogramma in 1985) met de introductie van het BCG-vaccin tegen tuberculose, het orale poliovaccin, de difterie, kinkhoest en tetanus (DPT). ) vaccin en het vaccin tegen tyfus-paratyfus. Halverwege de jaren tachtig begon een multinationale inspanning voor de volksgezondheid om polio uit te roeien, een ziekte veroorzaakt door het poliovirus die het centrale zenuwstelsel kan aantasten en kan leiden tot slappe verlamming.
https://images.indianexpress.com/2020/08/1×1.png
“De voortdurende vaccinatie-actie voor Covid19 is het eerste grootschalige programma voor de volwassen bevolking. Ook is het enorme aantal te vaccineren mensen veel hoger dan de vorige ”, legt dr. Chandrakant Lahariya uit, expert op het gebied van overheidsbeleid en gezondheidssystemen die onlangs het boek heeft geschreven: 'Tot we winnen: India's strijd tegen de Covid-19 pandemie.' Lahariya zegt dat hoewel het pokkenvaccin onder volwassenen werd toegediend, de aanpak van de rit heel anders was en grotendeels beperkt tot geïdentificeerde gebieden zoals Madhya Pradesh, Uttar Pradesh en Bihar waar de ziekte vaker voorkwam. Het was ook geen landelijk vaccinatieprogramma en ook niet het hele jaar door.
” De voortdurende vaccinatie van Covid19 is het eerste grootschalige programma voor de volwassen bevolking. Ook het enorme aantal te vaccineren mensen is veel hoger dan de vorige ”, legt dr. Chandrakant Lahariya uit. (PTI-foto)
Het is net zo belangrijk om te onthouden hoe het politieke en sociale landschap van het land is geëvolueerd sinds de 19e eeuw, wat zeker van invloed was op de manier waarop vaccins werden toegediend en waargenomen. Niettemin bieden zowel de vaccinatiecampagnes tegen pokken als polio belangrijke inzichten in de uitdagingen, mislukkingen en resultaten van grootschalige vaccinatieprogramma's in het land.
Het vroege begin van het pokkenvaccin
Het pokkenvaccin kwam in India aan in een tijd van Britse koloniale expansie. “Vanaf het begin werd de introductie van vaccinatie geassocieerd met oorlog en imperiale expansie. Beginnend in Bombay in juni 1802, werd het stevig gevestigd in Brits-Indië en in de nieuwe kolonie Ceylon in 1803, en tegen 1807 waren meer dan een miljoen Indiërs en Sri Lankanen gevaccineerd '', schrijft historicus Michael Bennett in zijn boek 'War tegen pokken: Edward Jenner en de wereldwijde verspreiding van vaccinatie. '
Daarbij werd veel politiek, macht en overtuiging gebruikt door EIC-functionarissen om het vaccin in India te introduceren. De vaccinatie werd uitgevoerd door ‘getrainde vaccinateurs’, ook wel tikaadars genoemd, die meestal Indiërs waren en van de ene plaats naar de andere reisden. De Tikadaars waren een product van het bestaande immunisatiesysteem in India, variolation genaamd, waarbij de vaccinator het pokkenvaccin zou induceren met geconserveerde gedroogde korstjes van eerder geïnoculeerde proefpersonen. In de 19e eeuw werd de praktijk grondig bekritiseerd en gelijkgesteld met praktijken als de Sati en vrouwelijke kindermoord.
Bennett schrijft dat de Britse autoriteiten in India veel redenen hadden om Indiërs te vaccineren. Om te beginnen hing de instandhouding van de vaccinvoorraad af van het vaccineren van een groter aantal kinderen dan beschikbaar was voor de expatgemeenschap. Hiervoor werden systematisch Indiase kinderen gebruikt. Twee kinderen werden bijvoorbeeld van Bombay naar Tellicherry in het zuiden gestuurd, waar de chirurg de lymfe uit hun armen gebruikte om 23 kinderen te inoculeren, van wie sommigen vervolgens werden meegenomen om anderen verder te vaccineren langs de kust van Malabar. Over het gebruik van kinderen was geen volledige consensus, hoewel er wordt verwezen naar moeders die betaald worden om met hun kinderen te reizen met het oog op vaccinatie.
In de eerste twee jaar heeft de campagne indrukwekkende resultaten opgeleverd in Zuid-Azië. “Tegen het einde van 1802 was Bombay zelf vrij van pokken”, schrijft Bennett. Hij merkt verder op dat de campagne in Madras de beste statistieken opleverde, aangezien daar in april 1804 111.715 vaccinaties werden gerapporteerd.
Portret van drie prinsessen uit Mysore door Thomas Hickey (1741-1824). Het portret bevat twee koninginnen van de Raja van Mysore, en degene in het midden is de zus van de koning. De jonge koningin, Devajammani, wordt links afgebeeld met een witte sari. Ze houdt haar sari vast om haar linkerarm en de mouw van haar lijfje te laten zien waar het vaccin zou worden toegediend, iets wat een Europese arts zou kunnen doen zonder de bescheidenheid van een Indiase vrouw in gevaar te brengen. (Sotheby & # 8217; s)
De weg naar vaccinatie was niet gemakkelijk, gezien de aarzeling van Indiase onderdanen, vooral vanwege culturele en religieuze factoren. De hindoes van de hogere kaste waren bijzonder slecht gezind tegenover het vaccin dat van de koe kwam. Dan was er de overtuiging dat de godin van de pokken boos zou worden door vaccinatie.
Interessant genoeg was een opmerkelijke stem van aarzeling over het vaccin, hoewel veel later, die van Mahatma Gandhi. Historicus Niels Brimmes merkt in zijn artikel 'Fallacy, sacrilege, verraad en samenzwering: de culturele constructie van oppositie tegen immunisatie in India' op dat vaccinatie in strijd was met Gandhi's religieuze instincten, zijn vegetarisme en zijn idee van zuiverheid. In een artikel dat Gandhi in 1913 schreef, uitte hij zijn afkeer van vaccins: “Vaccin van een besmette koe wordt in ons lichaam geïntroduceerd; meer zelfs, er wordt zelfs een vaccin van een geïnfecteerd mens gebruikt … Persoonlijk vind ik dat we ons bij het nemen van dit vaccin schuldig maken aan heiligschennis. ”
In de tweede helft van de 19e eeuw werd er aanzienlijk onderzoek gedaan en geïnvesteerd in de productie en instandhouding van de aanvoer van vaccins in India, aangezien het transport vanuit Groot-Brittannië nogal uitdagend bleek te zijn. Verder werd in 1898 de arm-tot-arm-vaccinatiemethode verboden, daarbij verwijzend naar de verspreiding van syfilis en hepatitis door de praktijk. Kalfslymfe was nu de geprefereerde methode en was ook meer acceptabel, aangezien het een einde maakte aan kwesties van kaste en religie die reden tot bezorgdheid waren in het geval dat lymfe van de ene persoon op de andere zou worden overgedragen.
Aan het begin van de 20e eeuw stuitte de vaccinatiecampagne op een aantal politieke uitdagingen. De eerste daarvan was de Government of India Act van 1919, die een aantal administratieve bevoegdheden van het centrum naar de provincies overdroeg. Daarbij kregen zelfbestuur de verantwoordelijkheid om te zorgen voor vaccinatie. “'De wet van 1919 kwam met goede bedoelingen tot stand, maar de lokale overheid had beperkte financiële mogelijkheden om vaccinators te financieren en leidde vaak tot de wisselende inspanningen en vorderingen op het gebied van vaccinatie tegen pokken”, schrijft Lahariya in zijn artikel,' A short history of vaccins and vaccinination in India '. Bovendien gingen de vaccinatie-inspanningen met het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog in 1939 verder terug. Lahariya schrijft dat in de periode tussen 1944-45 het grootste aantal gevallen van pokken werd gemeld in de afgelopen twee decennia. Tegen de tijd van de onafhankelijkheid van het land meldde India het hoogste aantal gevallen van pokken ter wereld.
De vaccinatie-inspanningen van de Britten in India moeten worden begrepen in de context van de politieke voordelen die de kolonisatie eruit haalde. “Vaccinatie was een activiteit die de Britse heersers aan de kaak zouden stellen om elke kritiek op de extractieve aard van de keizerlijke heerschappij in India tegen te gaan”, zegt Sanjoy Bhattacharya, professor in de geschiedenis van de geneeskunde aan de Universiteit van York. De campagne wekte de indruk dat de Britten welwillende heersers waren. In prinselijke staten als Mysore en Hyderabad kwam vaccinatie naar voren als een bron van zachte kracht.
Bennett merkt op dat Mughal-keizer Shah Alam na de verovering van Delhi de angstige wens uitsprak om zijn kleinkinderen te laten vaccineren omdat de pokken in de stad woedden. “In juni 1805 werden de zoon en dochter van Akbar Shah, de oudste zoon van de keizer, ingeënt en werd lymfe uit hun armen gebruikt om nog vier van het huis van Timur te beschermen”, schrijft hij. Hij schrijft verder dat een groot voordeel dat de Britten hadden aan de oevers van de Sutlej-rivier in 1809 de introductie van het vaccin in Punjab was, waar de Sikhs het graag accepteerden.
De poging om de pokken uit te roeien in onafhankelijk India
Bhattacharya zegt dat Nehru en de eerste minister van Volksgezondheid, Rajkumari Amrit Kaur, na Independence zich realiseerden dat als ze de vaccinatiedienst voor pokken niet zouden bijhouden, ze bekritiseerd zouden worden omdat ze een regime zijn dat veel erger is dan de Britse overheersing. Daarom gingen de investeringen in de productie en vaccinatie van pokkenvaccins op een zeer indrukwekkende schaal door. “Zowel Nehru als Kaur realiseerden zich ook dat goede productiecapaciteit voor pokkenvaccins India veel soft power gaf op het gebied van buitenlands beleid. In Zuid-Azië was India in ieder geval een belangrijke leverancier van vaccin tegen pokken telkens als er een pandemie uitbrak in landen als Nepal en Birma ”, zegt hij.
Vanaf het begin van de jaren vijftig begonnen wereldwijde gezondheidsdeskundigen discussies over de mogelijke uitroeiing van pokken. In 1958 nam de World Health Assembly (WHA) na lang overleg een resolutie aan om de ziekte uit te roeien, een aankondiging die enorme gevolgen had voor de gezondheidsinfrastructuur van India. India startte in 1962 het National Pox Eradication Program (NSEP), met als doel de hele bevolking in de komende drie jaar te vaccineren. “Na vijf jaar implementatie bleef de dekking echter laag en werden er nog steeds uitbraken gemeld. Dit kwam doordat de moeilijk toegankelijke populatie niet werd bereikt en vele malen werden dezelfde individuen gevaccineerd om de dekking te vergroten ”, schrijft Lahariya.
Vanaf 1964 werd de vaccinatiestrategie geherformuleerd. De focus lag nu op Bihar, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh en West-Bengalen, waar pokken het meest voorkwamen. De introductie van de gevorkte naaldtechniek en de beschikbaarheid van een krachtiger, hittebestendig en gevriesdroogd vaccin in plaats van het vloeibare vaccin vereenvoudigde het proces en verhoogde de opname van het vaccin.
Dr Larry Brilliant laat een foto van een kind met pokken zien aan een dorpeling in India. (1973) (Universiteit van Michigan)
Vanaf 1973 werd onder de algemene leiding van de WHO een geïntensiveerde uitroeiingscampagne gelanceerd. Het belangrijkste kenmerk van het programma was actief toezicht: agressief zoeken naar gevallen in plaats van te wachten tot ze werden gemeld. “Surveillance-teams waren uitgerust met jeeps en motorfietsen zodat ze dichtbij en ver weg konden zwerven op zoek naar markten, scholen, bedevaartsoorden, theewinkels en basti's voor zaken”, schrijft historicus Paul Greenough in zijn artikel 'Intimidatie, dwang en verzet in de finale stadia van de uitroeiingscampagne voor pokken in Zuid-Azië, 1973-1975 '. Wanneer actieve gevallen werden gelokaliseerd, werden de patiënten ofwel met bewakers thuis opgesloten of in ziekenhuizen ondergebracht. Lokale vaccinateurs werden vervolgens ingehuurd om mededorpsbewoners te immuniseren, ongeacht hun eerdere immuunstatus.
Een zeer opvallend kenmerk van de uitroeiingscampagne was het agressieve gebruik van dwang. Greenough schrijft uitvoerig over de militaire operaties waarbij dorpen werden omsingeld en een mix van internationale en Indiase arbeiders de deuren van mensen trapten, op mensen ging zitten en hen met geweld vaccineerde. Een van de vele van dergelijke incidenten die hij vertelt, is die van een bijzonder gewelddadige ontmoeting in een dorp in Bihar in 1975, zoals verteld door Lawrence Brilliant, een WHO-arts-epidemioloog. Volgens zijn verhaal brak een indringer van de regering midden in de nacht door de deur van een hut. De bewoner, Lakshmi Singh, werd schreeuwend wakker en verborg zich. Haar man, Mohan Singh, joeg de ambtenaar weg met een bijl in zijn hand, maar werd al snel overweldigd door een team van doktoren en politieagenten. Hij werd tegen de grond gedrukt terwijl een vaccinateur het vaccin in zijn arm prikte.
'Het regeringsteam hield hem vast totdat ze genoeg vaccin hadden geïnjecteerd; toen grepen ze zijn vrouw. Mohan Singh stopte alleen om wat vaccin op te zuigen, trok een bamboestok van het dak en viel de vreemden aan die zijn vrouw vasthielden. Terwijl twee politieagenten hem afwezen, overmeesterde de rest van het team de hele familie en vaccineerde ze elk op hun beurt. Lakshmi Singh beet diep in de hand van een dokter, maar het mocht niet baten. ”
Bhattacharya legt uit dat de herinnering aan dit gebruik van geweld nog vers is, aangezien de geschiedenis van de uitroeiing van pokken vrij recent is. Pas eind jaren zeventig werd de pokken uitgeroeid verklaard in India. “De lichamen waar zo zonder pardon op werd gezeten, zijn nu grootouders of ouders. Deze herinneringen zijn niet verdwenen. Het zal niet verbazen dat elke poging tot gedwongen vaccinatie tegen Covid in Oost-Uttar Pradesh of Bihar, waar dit soort geweld het hoogst was, zal worden tegengegaan ”, zegt hij.
Positief is echter dat de uitroeiingscampagne tegen pokken enkele belangrijke lessen heeft opgeleverd. Pokken werden uitgeroeid door de wapenkracht van honderden en duizenden gemeenschapswerkers, zowel mannen als vrouwen. “Vrouwelijke gemeenschapswerkers stonden centraal bij de bestrijding van pokken. Er waren duizenden vrouwen die huizen binnengingen en met moeders en grootmoeders spraken om hen ervan te overtuigen hun kinderen te vaccineren ”, zegt Bhattacharya. “Pokken werden uitgeroeid, niet alleen vanwege een effectief vaccin, maar ook vanwege een sterke beroepsbevolking. De hand die het vaccin vasthoudt, is net zo belangrijk als het vaccin, ”voegt hij eraan toe, waarbij hij suggereert dat versterking van de gemeenschapsgezondheidszorg de belangrijkste vereiste is in de huidige vaccinatiecampagne tegen Covid 19.
De huis-aan-huiscampagne om Polio uit te roeien
De uitroeiing van pokken was een groot succesverhaal omdat het de structuur van de vaccinatie-inspanningen in het land voor de toekomst vormde. “De uitroeiing van pokken maakte de weg vrij voor de ontwikkeling van een infrastructuur voor het universele immunisatieprogramma”, zegt Lahariya.
In 1988 nam de Wereldgezondheidsvergadering een resolutie aan voor de uitroeiing van polio in 2000. Daarvoor waren er staatsspecifieke pogingen om mensen tegen polio te immuniseren. Tamil Nadu had bijvoorbeeld in 1985 het ‘Polio Plus’ -programma geleid. In 1994 kreeg een uitgebreid project om polio uit te roeien de vorm van het ‘Pulse Polio’ -initiatief dat begon in Tamil Nadu, Kerala en Delhi. De strategie omvatte de massale immunisatie van een doelpopulatie van kinderen tot vijf jaar, op vooraf afgesproken immunisatiedagen. In januari 1997 vaccineerden gezondheidswerkers 127 miljoen kinderen op één dag. Het jaar daarop werden op de aangegeven dag nog eens 134 miljoen gevaccineerd.
Gezondheidsfunctionarissen dienen poliovaccins toe aan kinderen in een overheidsziekenhuis in Jammu. (PTI Photo)
Acteur Amitabh Bachchan en verschillende andere beroemdheden werden binnengehaald om het programma populair te maken. De overheid plaatste regelmatig advertenties in gedrukte media en op de radio om mensen te overtuigen het vaccin in te nemen. Op 27 maart 2014 heeft de WHO India tot poliovrij land verklaard.
“Micro-planning op lokaal niveau, het ontwerpen van strategieën voor diverse geografische en religieus-culturele determinanten, en een toegewijde technische tak met een hooggekwalificeerd personeelsbestand in de vorm van het National Polio Surveillance Project zijn enkele van de belangrijkste strategieën die ten goede kwamen aan de immunisatieprogramma tegen polio ”, zegt Rajib Dasgupta, professor aan het centrum voor sociale geneeskunde en gemeenschapsgezondheid aan de Jawaharlal Nehru University (JNU).
Bhattacharya zegt dat een van de belangrijkste lessen die ons worden geleerd door de poliovaccinatie, het mobiele vaccinatieschema voor gezondheidswerkers is met een effectieve koelketen. Sprekend over hoe het kan worden herhaald in de vaccinatiecampagne tegen Covid 19, zegt hij: “gemeenschapsgezondheidswerkers zoals de ASHA-beroepsbevolking moeten worden opgeleid en persoonlijke beschermingsmiddelen krijgen zodat ze huis-aan-huis kunnen vaccineren.”
Bhattacharya zegt dat een van de belangrijkste lessen die ons worden geleerd door de poliovaccinatie, het mobiele vaccinatieschema voor gezondheidswerkers is met een effectieve koelketen. (De geschiedenis van vaccins, een educatief hulpmiddel van het College of Physicians of Philadelphia)
Lahariya waarschuwt echter tegen de huis-aan-huisvaccinatie die mogelijk was in het geval van de polio-drive. “Injecteerbare vaccins mogen nooit huis-aan-huis gegeven worden. Ten eerste moeten de vaccins onder gecontroleerde temperaturen worden bewaard, wat in een dergelijke campagne moeilijk wordt. Ten tweede moet elke persoon die de dosis krijgt, ten minste 30 minuten in de gaten worden gehouden, wat in dit geval weer moeilijk is “, zegt hij.
“De uitroeiingsacties tegen pokken en polio enerzijds, en de vaccinatiecampagne tegen Covid-19 zijn heel verschillend van elkaar. De eerste waren mondiale doelen die een gecoördineerde actie in alle landen met zich meebrachten met een sterke component van de WHO en ander internationaal toezicht, evenals ondersteuningsmechanismen ”, zegt Dasgupta. “Covid-19-vaccinatie heeft zo'n doel niet. Elk land doet zijn best om zoveel mogelijk van zijn bevolking te beschermen in een situatie met beperkte aanvoer, ”voegt hij eraan toe. Tegelijkertijd beweert hij dat de fundamenten van immunisatie in India gevormd zijn door deze eerdere programma's.
Hij legt uit dat er in het geval van pokken en poliovaccinatie een sterke nationale component was, een zeer bekwaam leiderschap op staats- en districtsniveau en een synergie daartussen. “Het is deze synergie die ontbreekt in het geval van de voortdurende drive”, zegt hij.
Verder lezen
Gebroken staten: pokken, volksgezondheid en vaccinatiebeleid in Brits-Indië, 1800-1947 door Sanjoy Bhattacharya, Mark Harrison en Michael Worboys
Expunging Variola: The bestrijding en uitroeiing van pokken in India (1947-1977) door Sanjoy Bhattacharya
Oorlog tegen pokken: Edward Jenner en de wereldwijde verspreiding van vaccinatie door Michael Bennett
Misvatting, heiligschennis, verraad en samenzwering: de culturele constructie van oppositie tegen immunisatie in India 'door Niels Brimmes
Een korte geschiedenis van vaccins en vaccinatie in India door Chandrakant Lahariya
Intimidatie, dwang en verzet in de laatste fasen van de Zuid-Aziatische pokkenuitroeiingscampagne, 1973-1975 door Paul Greenough
-
- De Indian Express-website is GROEN beoordeeld vanwege zijn geloofwaardigheid en betrouwbaarheid door Newsguard, een wereldwijde service die nieuwsbronnen beoordeelt op hun journalistieke normen.
-
© IE Online Media Services Pvt Ltd