Bargeldlose Abrechnung von Gesundheitsansprüchen: Irdai fordert Versicherer auf, Systeme bis zum 31. Juli einzuführen

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Versicherungsunternehmen müssen ab dem 1. August dieses Jahres auf die bargeldlose Abwicklung von Krankenversicherungsansprüchen umstellen, um die Begleichung von Krankenhausrechnungen an Versicherte reibungsloser und schneller zu gestalten. Die Insurance Regulatory and Development Authority of India (IRDAI) hat erklärt, dass die Versicherer die erforderlichen Systeme und Verfahren unverzüglich und spätestens bis zum 31. Juli 2024 einführen müssen.

Die Aufsichtsbehörde sagte, die Versicherer sollten spezielle Helpdesks vor Ort im Krankenhaus einrichten, um die bargeldlosen Anfragen zu bearbeiten und zu unterstützen. „Die Versicherer sollten dem Versicherungsnehmer auch eine Vorabautorisierung im digitalen Modus erteilen“, hieß es.

Jeder Versicherer sollte eine 100-prozentige bargeldlose Schadenregulierung innerhalb eines festgelegten Zeitrahmens anstreben, sagte die Irdai. Die Versicherer sollten sich bemühen, sicherzustellen, dass die Fälle, in denen Ansprüche durch Erstattung reguliert werden, auf ein absolutes Minimum beschränkt bleiben und nur in Ausnahmefällen vorkommen, hieß es.

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„Der Versicherer sollte über den Antrag auf bargeldlose Genehmigung sofort entscheiden, jedoch nicht später als eine Stunde nach Eingang des Antrags“, heißt es in der allgemeinen Mitteilung zum Krankenversicherungsgeschäft.

Irdai hat gesagt, der Versicherer sollte die endgültige Genehmigung innerhalb von drei Stunden nach Eingang des Antrags auf Entlassungsgenehmigung vom Krankenhaus erteilen. In keinem Fall sollte der Versicherungsnehmer gezwungen werden, auf seine Entlassung aus dem Krankenhaus zu warten, heißt es.

Wenn es zu einer Verzögerung von mehr als drei Stunden kommt, muss der Versicherer den vom Krankenhaus gegebenenfalls in Rechnung gestellten Zusatzbetrag aus dem Fonds des Anteilseigners tragen. Im Falle des Todes des Versicherungsnehmers während der Behandlung muss der Versicherer den Antrag auf Schadensregulierung unverzüglich bearbeiten und die sterblichen Überreste (Leiche) unverzüglich aus dem Krankenhaus entlassen, sagte Irdai.

Die Schadenregulierung ist für Versicherungsnehmer ein mühsames Verfahren. Einer Umfrage zufolge hatten in den letzten drei Jahren insgesamt 43 Prozent der Versicherungsnehmer Schwierigkeiten, ihre „Krankenversicherungsansprüche“ abzuwickeln. „Die Herausforderungen reichten von der Ablehnung von Ansprüchen durch Versicherungsunternehmen, die einen Gesundheitszustand als Vorerkrankung klassifizierten, bis hin zur Genehmigung nur eines Teilbetrags“, so die von LocalCircles durchgeführte Umfrage.

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Laut der Mehrheit derjenigen, die zu diesem Thema Stellung nahmen, ist der Prozess der Beantragung von Krankenversicherungsleistungen extrem zeitaufwendig, und viele Versicherte und ihre Familienangehörigen verbringen den letzten Tag ihres Krankenhausaufenthalts buchstäblich damit, herumzulaufen und zu versuchen, ihren Antrag bearbeiten zu lassen. „In mehreren Fällen, die von Versicherten auf LocalCircles genannt wurden, dauerte es 10 bis 12 Stunden, nachdem der Patient entlassen werden konnte, bis er tatsächlich entlassen wurde, weil der Krankenversicherungsantrag noch bearbeitet wurde“, so die Umfrage.

Laut Irdai darf kein Anspruch ohne die Genehmigung des Product Management Committee (PMC) oder einer dreiköpfigen Untergruppe des PMC, dem Claims Review Committee (CRC), abgelehnt werden. Falls der Anspruch abgelehnt oder teilweise nicht anerkannt wird, müssen dem Anspruchsteller alle Einzelheiten mitgeteilt werden, einschließlich aller Einzelheiten unter Bezugnahme auf die spezifischen Bedingungen der Versicherungspolice. Nach Bekanntgabe des Anspruchs müssen Versicherer und Third Party Administrators (TPAs) die erforderlichen Dokumente von den Krankenhäusern einholen. Der Versicherungsnehmer muss die Dokumente nicht einreichen, sagte die Aufsichtsbehörde.

Laut Irdai hat ein Versicherungsnehmer die Wahl, seine Policen von einem Versicherer zu einem anderen zu übertragen. Der übernehmende und der bestehende Versicherer müssen gemeinsam sicherstellen, dass die gesamten Zeichnungsdetails und die Schadenhistorie der Versicherungsnehmer nahtlos übertragen werden, hieß es.
Der bestehende Versicherer muss die vom übernehmenden Versicherer angeforderten Informationen unverzüglich, jedoch nicht später als 72 Stunden nach Eingang der Anfrage über das Insurance Information Bureau of India (IIB), bereitstellen. Der übernehmende Versicherer sollte unverzüglich, jedoch nicht später als fünf Tage nach Erhalt der Informationen vom bestehenden Versicherer, über den Vorschlag entscheiden und ihn mitteilen.

Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, die erworbenen Gutschriften in Höhe der Versicherungssumme, des Schadenfreiheitsrabatts, bestimmter Wartezeiten, Wartezeiten bei Vorerkrankungen und Moratoriumsfristen vom bestehenden Versicherer auf den übernehmenden Versicherer in der vorherigen Police zu übertragen, sagte Irdai.

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