Avec les réclamations d'assurance qui montent en flèche au milieu de la pandémie de Covid-19, les compagnies d'assurance sont assises sur près d'un tiers des réclamations soumises par les patients depuis que la pandémie a frappé le pays au début de l'exercice 2020-21. Plus de 3,06 lakh réclamations Covid pour Rs 10 703 crore sont en instance devant les compagnies d'assurance le 6 août, indiquant la pression à laquelle sont confrontés les assureurs malgré la Haute Cour de Delhi et le régulateur des assurances IRDAI ordonnant aux compagnies d'assurance de terminer le règlement des réclamations Covid dans une heure après la décharge .
Les compagnies d'assurance maladie ont reçu un total de 23,06 réclamations lakh d'une valeur de Rs 29 341 crore au 6 août 2021, selon les chiffres compilés par le General Insurance Council. Cependant, les compagnies d'assurance n'ont réglé jusqu'à présent que 17 813 crores de Rs, impliquant 18,99 réclamations.
Sur le total des réclamations, 13,19 réclamations lakh d'une valeur de Rs 14 783 crore sont survenues entre le 1er avril et le 6 août 2021 au cours de l'exercice 2021-22, tandis que 9,86 lakh réclamations pour Rs 14 560 crore ont été signalées au cours de l'exercice clos en mars 2021.
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Selon les assureurs, la forte augmentation des réclamations Covid les a considérablement touchés. « Oui, les allégations santé ont beaucoup augmenté. Alors que le nombre de réclamations a augmenté, le coût moyen d'une réclamation covid est deux fois plus important que celui des réclamations non-covid. Ainsi, le coup a été substantiel », a déclaré Kamesh Goyal, président de Digit Insurance.
La forte augmentation des réclamations a même contraint certaines compagnies d'assurance à cesser d'émettre des polices d'assurance-maladie pendant certaines périodes. De nombreuses entreprises ont même été obligées de ralentir l'émission de polices temporaires, car les demandes de décès ont également augmenté. “Je suis assis sur une perte de 400% des réclamations Covid”, a déclaré le directeur régional d'un assureur du secteur public.
Le Conseil général des assurances, l'organe représentatif de 34 assureurs généraux du pays, a établi un cadre de base pour rechercher la coopération des hôpitaux pour mettre en œuvre les directives. Il a demandé aux hôpitaux de soumettre tous les documents de sortie du patient en une seule fois sans avoir à se rappeler les documents manquants tels que la référence d'approbation du traitement sans numéraire, la copie de la fiche de cas, les ordonnances, les rapports de diagnostic, les factures, le résumé de sortie, Covid positif et les suivants Rapports négatifs de Covid. Il leur a également été conseillé de s'assurer que la facturation soit effectuée à des tarifs préétablis et de fournir une justification, avec les dossiers médicaux à l'appui, pour toute comorbidité nécessairement traitée.
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Selon le Conseil, lorsque les progrès du patient sont bons et que la sortie est prévue pour le lendemain, les hôpitaux doivent informer au plus tôt la compagnie d'assurance ou la TPA de la sortie imminente et soumettre les documents et les factures disponibles. “Les documents de solde et les factures concernant les dernières 24 heures pourraient être soumis au moment de la décharge afin que la compagnie d'assurance ou la TPA puisse également commencer à travailler sur la décharge simultanément”, avait-il déclaré.
Actuellement, les assureurs prennent jusqu'à cinq ou six heures pour régler les réclamations hospitalières et les patients sont retenus à l'hôpital pendant cette période. Les hôpitaux refusent de libérer les patients sans obtenir l'approbation de l'assureur.
Auparavant, l'IRDAI avait demandé à toutes les compagnies d'assurance générale et maladie de communiquer leur décision sur l'autorisation du traitement sans numéraire pour les réclamations liées au Covid à fournisseurs de réseau dans l'heure suivant la réception de la demande. En outre, ils doivent communiquer leur décision sur la sortie définitive des patients, dont les réclamations Covid sont couvertes, dans l'heure suivant la réception de la facture finale de l'hôpital.
Concernant l'augmentation des coûts d'hospitalisation, a déclaré Goyal, « l'inflation médicale est réelle, 8% en mai 2021, contre 6% en janvier 2021. Alors oui, les coûts d'hospitalisation vont augmenter. L'idée ici est d'avoir des produits durables et de valeur et également de sensibiliser les gens à la bonne somme d'assurance qu'ils devraient envisager en gardant à l'esprit l'augmentation des dépenses. Nous devons également garder à l'esprit que Covid a entraîné une facturation pour les EPI, les gants, etc. d'une valeur de Rs 464 crore jusqu'au 6 août 2021-2021.
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