Il 14 giugno 1802, Anna Dusthall, una bambina di tre anni di origini razziali miste a Bombay, ricevette una dose di vaccino contro il vaiolo bovino che il medico scozzese Helenus Scott aveva ricevuto da Bassora, in Medio Oriente. Scott aveva iniettato il vaccino in circa una dozzina di bambini e Dusthall era l'unico che ha preso l'infezione. Poco più di una settimana dopo, ha osservato una vescicola vaccinale sul suo braccio, la cui linfa è stata utilizzata per inoculare altri bambini, cinque dei quali a Bombay. Si sa molto poco di Dusthall, tranne che la sua “calma e pazienza nel subire l'operazione” aveva inaugurato una nuova epoca nella storia della medicina nel subcontinente. Meno di un mese dopo, il 2 luglio, Scott scrisse al Bombay Courier per annunciare: “Abbiamo ora in nostro potere di comunicare il beneficio di questa importante scoperta a ogni parte dell'India, forse alla Cina e all'intero mondo orientale. “
L'inoculazione di Dusthall fu davvero l'inizio della fine di una delle malattie più mortali che affliggeva l'umanità moderna. Un'infermità virale altamente contagiosa, il vaiolo ha ucciso fino alla metà di coloro che ha infettato, mutilando gravemente gli altri attraverso cicatrici della pelle, cecità e persino infertilità. È solo circa un secolo e mezzo dopo il primo caso di vaccinazione che l'India e il pianeta sarebbero stati dichiarati indenni dalla malattia.
Subito dopo, il paese ha deciso di lanciare il National Immunization Program nel 1978 (successivamente ribattezzato Universal Immunization Program nel 1985) con l'introduzione del vaccino BCG per la tubercolosi, il vaccino antipolio orale, la difterite, la pertosse (pertosse) e il tetano (DPT ) vaccino e il vaccino contro il tifo-paratifo. Verso la metà degli anni '80, uno sforzo multinazionale di sanità pubblica iniziò a eradicare la poliomielite, una malattia causata dal poliovirus che può colpire il sistema nervoso centrale portando a una paralisi flaccida.
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“La campagna di vaccinazione in corso per Covid19 è il primo programma su larga scala per la popolazione adulta. Anche il numero di persone da vaccinare è di gran lunga superiore a quelle precedenti “, spiega il dottor Chandrakant Lahariya, esperto di politiche pubbliche e sistemi sanitari che ha recentemente scritto il libro” Till we win: India's fight against Covid-19 pandemic “. Lahariya afferma che anche se il vaccino contro il vaiolo è stato somministrato tra gli adulti, l'approccio della guida era molto diverso e in gran parte limitato alle aree identificate come Madhya Pradesh, Uttar Pradesh e Bihar dove la malattia era più diffusa. Né era un programma di vaccinazione a livello nazionale, né è stato fatto tutto l'anno.
È altrettanto importante ricordare come si è evoluto il panorama politico e sociale del paese dal 19 ° secolo, il che ha sicuramente influenzato il modo in cui i vaccini venivano somministrati e percepiti. Tuttavia, sia le campagne contro il vaiolo che quelle contro la poliomielite forniscono importanti informazioni sulle sfide, i fallimenti e i risultati dei programmi di immunizzazione su larga scala nel paese.
I primi inizi del vaccino contro il vaiolo
Il vaccino contro il vaiolo è arrivato in India in un periodo di espansione coloniale britannica. “Fin dall'inizio, l'introduzione della vaccinazione è stata associata alla guerra e all'espansione imperiale. A partire da Bombay nel giugno 1802, è stato saldamente stabilito nell'India britannica e nella nuova colonia di Ceylon durante il 1803, e più di un milione di indiani e dello Sri Lanka erano stati vaccinati nel 1807 “, scrive lo storico Michael Bennett nel suo libro, 'War contro il vaiolo: Edward Jenner e la diffusione globale della vaccinazione. “
In tal modo, molta politica, potere e persuasione sono stati usati dai funzionari dell'EIC per introdurre il vaccino in India. La vaccinazione è stata condotta da “vaccinatori addestrati” chiamati anche tikaadar, che erano per lo più indiani e viaggiavano da un luogo all'altro. I Tikadaars erano un prodotto del sistema di immunizzazione esistente in India, chiamato variolation, in base al quale il vaccinatore induceva il vaccino contro il vaiolo con croste essiccate conservate da soggetti precedentemente inoculati. Nel diciannovesimo secolo, la pratica venne criticata a fondo e equiparata a pratiche come il Sati e l'infanticidio femminile.
Bennett scrive che le autorità britanniche in India avevano molte ragioni per essere interessate a vaccinare gli indiani. Per cominciare, il mantenimento della fornitura di vaccini dipendeva dalla vaccinazione di un numero di bambini maggiore di quello a disposizione della comunità di espatriati. I bambini indiani sono stati sistematicamente utilizzati per lo scopo. Ad esempio, due bambini sono stati inviati da Bombay a Tellicherry, nel sud, dove il chirurgo ha utilizzato la linfa dalle loro braccia per inoculare 23 bambini, alcuni dei quali sono stati poi portati a vaccinare ulteriormente altri lungo la costa del Malabar. L'uso dei bambini non è stato del tutto consensuale, anche se ci sono riferimenti a madri pagate per viaggiare con i loro figli ai fini della vaccinazione.
Nei primi due anni, la campagna ha prodotto risultati impressionanti in Asia meridionale. “Entro la fine del 1802 Bombay era a sua volta libera dal vaiolo”, scrive Bennett. Osserva inoltre che la campagna a Madras ha prodotto le migliori statistiche, poiché nell'aprile 1804 sono state segnalate 111.715 vaccinazioni.
Il percorso verso la vaccinazione non è stato facile, viste le esitazioni dei soggetti indiani, soprattutto a causa di fattori culturali e religiosi. Gli indù di casta superiore erano particolarmente mal disposti verso il vaccino proveniente dalla mucca. Poi c'era la convinzione che la dea del vaiolo sarebbe stata irritata dalla vaccinazione.
È interessante notare che una voce notevole di esitazione sui vaccini, sebbene molto più tardi, fu quella del Mahatma Gandhi. Lo storico Niels Brimmes nel suo articolo, “Fallacia, sacrilegio, tradimento e cospirazione: la costruzione culturale dell'opposizione all'immunizzazione in India”, osserva che la vaccinazione violava gli istinti religiosi di Gandhi, il suo vegetarianismo e la sua nozione di purezza. In un articolo scritto da Gandhi nel 1913, espresse la sua avversione verso i vaccini: “Il vaccino di una mucca infetta viene introdotto nel nostro corpo; inoltre, viene utilizzato anche il vaccino di un essere umano infetto … Personalmente ritengo che assumendo questo vaccino siamo colpevoli di un sacrilegio. “
Entro la seconda metà del 19 ° secolo, si stavano facendo ricerche e investimenti significativi per la produzione e la conservazione della fornitura di vaccini in India, poiché il trasporto dalla Gran Bretagna si stava rivelando piuttosto impegnativo. Inoltre, nel 1898, il metodo di vaccinazione da braccio a braccio fu vietato, citando la diffusione della sifilide e dell'epatite attraverso la pratica. La linfa di vitello era il metodo preferito ora ed era anche più accettabile, dato che eliminava i problemi di casta e religione che erano motivo di preoccupazione nel caso in cui la linfa venisse trasferita da una persona all'altra.
All'alba del XX secolo, la campagna di immunizzazione ha dovuto affrontare una serie di sfide politiche. Il primo di questi è stato il Government of India Act del 1919, che ha trasferito una serie di poteri amministrativi dal centro alle province. In tal modo, gli autogoverno avevano la responsabilità di fornire la vaccinazione. “'La legge del 1919 è nata con buone intenzioni, ma il governo locale aveva capacità finanziarie limitate per finanziare i vaccinatori e spesso ha portato a sforzi e progressi variabili sulla vaccinazione contro il vaiolo”, scrive Lahariya nel suo articolo,' Una breve storia di vaccini e vaccinazioni in India '. Inoltre, con l'inizio della seconda guerra mondiale nel 1939, gli sforzi di vaccinazione diminuirono ulteriormente. Lahariya scrive che nel periodo tra il 1944 e il 1945, il maggior numero di casi di vaiolo è stato segnalato negli ultimi due decenni. Al momento dell'indipendenza del paese, l'India registrava il maggior numero di casi di vaiolo nel mondo.
Gli sforzi di vaccinazione compiuti dagli inglesi in India devono essere compresi nel contesto dei benefici politici che ne derivò la colonizzazione. “La vaccinazione era un'attività che i governanti britannici avrebbero segnalato per contrastare qualsiasi critica alla natura estrattiva del dominio imperiale in India”, afferma Sanjoy Bhattacharya, professore di storia della medicina presso l'Università di York. La campagna ha dato l'impressione che gli inglesi fossero governanti benevoli. Negli stati principeschi come Mysore e Hyderabad, la vaccinazione è emersa come fonte di soft power.
Bennett osserva che dopo la conquista di Delhi, l'imperatore Mughal Shah Alam ha espresso il desiderio ansioso di vaccinare i suoi nipoti mentre il vaiolo infuriava in città. “Nel giugno 1805, il figlio e la figlia di Akbar Shah, il figlio maggiore dell'imperatore, furono vaccinati e la linfa delle loro braccia fu usata per salvaguardare altri quattro della casa di Timur”, scrive. Scrive inoltre che un grande vantaggio degli inglesi sulle rive del fiume Sutlej nel 1809 fu l'introduzione del vaccino nel Punjab, dove i sikh lo accettarono volentieri.
Lo sforzo per sradicare il vaiolo nell'India indipendente
Bhattacharya dice che dopo l'indipendenza, Nehru e il primo ministro della salute, Rajkumari Amrit Kaur, si sono resi conto che se non avessero tenuto il passo con il servizio di vaccinazione per il vaiolo, sarebbero stati criticati per essere un regime molto peggiore del dominio britannico. Pertanto, gli investimenti nella produzione e nella vaccinazione del vaccino contro il vaiolo sono continuati su una scala molto impressionante. “Sia Nehru che Kaur si sono anche resi conto che una buona capacità di produzione di vaccini contro il vaiolo dava all'India un grande potere debole in termini di politica estera. Almeno nell'Asia meridionale, l'India era un importante fornitore di vaccino contro il vaiolo ogni volta che scoppiava una pandemia in paesi come il Nepal, la Birmania “, dice.
Dall'inizio degli anni '50, esperti sanitari globali hanno avviato discussioni sulla possibile eradicazione del vaiolo. Nel 1958, dopo molte discussioni, l'Assemblea mondiale della sanità (WHA) approvò una risoluzione per sradicare la malattia, un annuncio che ebbe enormi implicazioni sulle infrastrutture sanitarie dell'India. L'India ha avviato il National Smallpox Eradication Program (NSEP) nel 1962, con l'obiettivo di vaccinare l'intera popolazione nei prossimi tre anni. “Tuttavia, dopo cinque anni di attuazione, la copertura è rimasta bassa e le epidemie erano ancora segnalate. Questo perché la popolazione di difficile accesso non veniva raggiunta e molte volte gli stessi individui venivano vaccinati per aver gonfiato la copertura “, scrive Lahariya.
Dal 1964 in poi la strategia vaccinale è stata riformulata. L'attenzione era ora su Bihar, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh e West Bengal, dove il vaiolo era più diffuso. L'introduzione della tecnica dell'ago biforcato e la disponibilità di un vaccino più potente, stabile al calore e liofilizzato al posto del vaccino liquido ha semplificato il processo e aumentato l'assorbimento del vaccino.
A partire dal 1973, una campagna di eradicazione intensificata è stata lanciata sotto la guida generale dell'OMS. La caratteristica chiave del programma era la sorveglianza attiva: la ricerca aggressiva dei casi piuttosto che aspettare che venissero segnalati. “Le squadre di sorveglianza erano dotate di jeep e motociclette in modo che potessero vagare vicino e lontano alla ricerca di mercati, scuole, luoghi di pellegrinaggio, negozi di tè e bastis”, scrive lo storico Paul Greenough nel suo articolo, “Intimidazione, coercizione e resistenza in finale fasi della campagna di eradicazione del vaiolo nell'Asia meridionale, 1973-1975 ». Quando sono stati individuati casi attivi, i pazienti sono stati confinati nelle loro case con guardie o ricoverati in ospedale. I vaccinatori locali sono stati quindi assunti per immunizzare i co-villici indipendentemente dal loro precedente stato immunitario.
Una caratteristica più sorprendente della campagna di eradicazione è stato l'uso aggressivo della coercizione. Greenough scrive in modo molto dettagliato sulle operazioni militari in cui i villaggi erano circondati e un misto di lavoratori internazionali e indiani andavano a prendere a calci le porte delle persone, andavano a sedersi sopra le persone e le vaccinavano con la forza. Uno dei tanti incidenti di questo tipo che narra è quello di un incontro particolarmente violento in un villaggio del Bihar nel 1975, come narrato da Lawrence Brilliant, un medico-epidemiologo dell'OMS. Secondo il suo racconto, un intruso del governo ha sfondato la porta di una capanna nel cuore della notte. L'abitante, Lakshmi Singh si è svegliata urlando e si è nascosta. Suo marito, Mohan Singh, ha cacciato il funzionario con un'ascia in mano, ma è stato rapidamente sopraffatto da una squadra di medici e poliziotti. È stato inchiodato a terra mentre un vaccinatore gli ha puntato il vaccino nel braccio.
“Il team governativo lo ha trattenuto fino a quando non hanno iniettato abbastanza vaccino; poi hanno sequestrato sua moglie. Fermandosi solo per succhiare un po 'di vaccino, Mohan Singh ha tirato fuori un palo di bambù dal tetto e ha attaccato gli estranei che tenevano in braccio sua moglie. Mentre due poliziotti lo respingevano, il resto della squadra ha sopraffatto l'intera famiglia e vaccinato a turno. Lakshmi Singh penetrò a fondo nella mano di un medico, ma senza alcun risultato. “
Bhattacharya spiega che il ricordo di questo uso della forza è ancora fresco poiché la storia dell'eradicazione del vaiolo è piuttosto recente. Fu solo alla fine degli anni '70 che il vaiolo fu dichiarato debellato in India. “Quei corpi che erano seduti su così senza tante cerimonie ora sono nonni o genitori. Questi ricordi non sono scomparsi. Non sorprende che qualsiasi tentativo di vaccinazione forzata del Covid nell'Uttar Pradesh orientale o nel Bihar, dove questo tipo di forza era il più alto, sarà resistito “, dice.
Su una nota positiva, tuttavia, la campagna per l'eradicazione del vaiolo ha portato alcune lezioni importanti. Il vaiolo è stato debellato grazie alla forza delle braccia di centinaia e migliaia di lavoratori della comunità, uomini e donne. “Le lavoratrici della comunità erano fondamentali per il controllo del vaiolo. C'erano migliaia di donne che sono entrate nelle case e hanno parlato con madri e nonne, convincendole a vaccinare i loro figli ”, dice Bhattacharya. “Il vaiolo è stato debellato non solo grazie a un vaccino efficace, ma anche grazie a una forte forza lavoro. La mano che tiene il vaccino è importante quanto il vaccino “, aggiunge, suggerendo che il rafforzamento dell'assistenza sanitaria di comunità è il requisito chiave nell'attuale campagna di vaccinazione contro il Covid 19.
La campagna porta a porta per eradicare la polio
L'eradicazione del vaiolo è stata una grande storia di successo in quanto ha plasmato la struttura degli sforzi di immunizzazione nel paese per il futuro. “L'eradicazione del vaiolo ha aperto la strada allo sviluppo di un'infrastruttura per il programma di immunizzazione universale”, afferma Lahariya.
Nel 1988, l'Assemblea Mondiale della Sanità ha approvato una risoluzione per l'eradicazione della polio entro il 2000. Prima di allora, c'erano stati sforzi specifici dello stato per immunizzare le persone contro la polio. Il Tamil Nadu, ad esempio, aveva condotto il programma “Polio Plus” nel 1985. Nel 1994, un progetto ampliato per eradicare la polio ha preso la forma dell'iniziativa “Pulse Polio” che è partita da Tamil Nadu, Kerala e Delhi. La strategia prevedeva l'immunizzazione di massa di una popolazione target di bambini fino a cinque anni di età, in giorni di immunizzazione prestabiliti. Nel gennaio 1997, gli operatori sanitari hanno vaccinato 127 milioni di bambini in un solo giorno. L'anno successivo altri 134 milioni furono vaccinati nel giorno designato.
L'attore Amitabh Bachchan e molte altre celebrità sono state coinvolte per rendere popolare il programma. Il governo pubblicava regolarmente annunci sulla carta stampata e sulla radio per convincere le persone a prendere il vaccino. Il 27 marzo 2014 l'OMS ha dichiarato l'India un paese libero dalla polio.
“La micro-pianificazione a livello locale, la progettazione di strategie per diversi determinanti geografici e religioso-culturali e un braccio tecnico dedicato che include una base di risorse umane altamente qualificate sotto forma del National Polio Surveillance Project sono alcune delle strategie chiave che hanno beneficiato del programma di immunizzazione contro la poliomielite “, afferma Rajib Dasgupta, professore presso il centro di medicina sociale e salute della comunità dell'Università Jawaharlal Nehru (JNU).
Bhattacharya afferma che una delle lezioni chiave insegnateci dalla campagna di vaccinazione antipolio è un programma di vaccinazione mobile basato su operatori sanitari di comunità con una catena del freddo efficace. Parlando di come può essere replicato nella campagna di vaccinazione contro il Covid 19, afferma: “Gli operatori sanitari della comunità come la forza lavoro ASHA devono essere formati e forniti di DPI in modo che possano fare la vaccinazione da casa a casa”.
Lahariya, tuttavia, mette in guardia contro la vaccinazione domiciliare che era possibile in caso di polio. “I vaccini iniettabili non devono mai essere somministrati porta a porta. In primo luogo, i vaccini devono essere conservati a temperature controllate, il che diventa difficile in una tale campagna. In secondo luogo, ogni persona che riceve la dose deve essere osservata per almeno 30 minuti, il che anche in questo caso è difficile “, dice.
“Le azioni di eradicazione contro il vaiolo e la poliomielite da un lato e la campagna di vaccinazione contro il Covid-19 sono molto diverse tra loro. I primi erano obiettivi globali che comportavano un'azione coordinata tra i paesi con una forte componente dell'OMS e altri meccanismi di controllo internazionale e di supporto “, afferma Dasgupta. “La vaccinazione contro il Covid-19 non ha questo obiettivo. Ogni paese si sta adoperando per proteggere la maggior parte possibile della propria popolazione in una situazione limitata dall'offerta ”, aggiunge. Allo stesso tempo, sostiene che i fondamenti dell'immunizzazione in India sono stati plasmati da questi programmi precedenti.
Spiega che nel caso delle campagne di vaccino contro il vaiolo e la poliomielite, c'era una forte componente nazionale, molto capacità di leadership a livello statale e distrettuale e una sinergia tra questi. “È questa sinergia che manca nel caso della spinta in corso”, afferma.
Ulteriori letture
Stati frammentati: vaiolo, salute pubblica e politica di vaccinazione nell'India britannica, 1800-1947 di Sanjoy Bhattacharya, Mark Harrison e Michael Worboys
Expunging Variola: The controllo ed eradicazione del vaiolo in India (1947-1977) di Sanjoy Bhattacharya
Guerra al vaiolo: Edward Jenner e la diffusione globale della vaccinazione di Michael Bennett
Fallacia, sacrilegio, tradimento e cospirazione: la costruzione culturale dell'opposizione all'immunizzazione in India di Niels Brimmes
Breve storia dei vaccini e della vaccinazione in India di Chandrakant Lahariya
e resistenza nelle fasi finali della campagna di eradicazione del vaiolo nell'Asia meridionale, 1973-1975 di Paul Greenough
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