Den 14 juni 1802 fick Anna Dusthall, en treårig tjej av ett blandat rasföräldrar i Bombay, en dos ko-vaccin som den skotska läkaren Helenus Scott hade fått från Basra i Mellanöstern. Scott hade injicerat vaccinet till ungefär ett dussin barn, och Dusthall var den enda som tog infektionen. Lite över en vecka senare observerade han en vaccinblåsan på hennes arm, vars lymf användes för att ympa andra barn, varav fem var i Bombay. Mycket lite är känt om Dusthall, förutom att hennes “tystnad och tålamod att lida operationen” hade inlett en ny epok i medicinhistorien i subkontinenten. Mindre än en månad senare, den 2 juli, skrev Scott till Bombay Courier för att meddela: ”Vi har det nu i vår makt att kommunicera fördelen med denna viktiga upptäckt till alla delar av Indien, kanske till Kina och hela östra världen. ”
Dusthalls inympning var verkligen början på slutet av en av de dödligaste sjukdomarna som drabbade den moderna mänskligheten. En mycket smittsam virussjukdom, kopparna dödade upp till hälften av dem som den smittade och skadade allvarligt andra genom ärrbildning i huden, blindhet och till och med infertilitet. Det är bara ett och ett halvt sekel senare från det första vaccinationsfallet att Indien och planeten skulle förklaras fria från sjukdomen.
Kort därefter bestämde landet sig för att starta det nationella immuniseringsprogrammet 1978 (senare bytt namn till Universal Immunization Program 1985) med införandet av BCG-vaccin mot tuberkulos, Oral poliovaccin, difteri, kikhosta (kikhosta) och tetanus (DPT) ) vaccin och vaccinet mot tyfoid-paratyphoid. I mitten av 1980-talet började en multinationell folkhälsoansträngning utrota polio, en sjukdom orsakad av polioviruset som kan påverka det centrala nervsystemet som leder till slapp förlamning.
https://images.indianexpress.com/2020/08/1×1.png
”Den pågående vaccinationen för Covid19 är det första storskaliga programmet för den vuxna befolkningen. Det stora antalet människor som ska vaccineras är också mycket högre än tidigare, förklarar Dr Chandrakant Lahariya, expert inom offentlig politik och hälso- och sjukvårdssystem som nyligen har skrivit boken 'Till vi vinner: Indiens kamp mot Covid-19-pandemin.' säger att även om koppsvaccinet administrerades bland vuxna, var körningen mycket annorlunda och i hög grad begränsad till identifierade områden som Madhya Pradesh, Uttar Pradesh och Bihar där sjukdomen var vanligare. Det var inte heller ett landsomfattande vaccinationsprogram eller det gjordes året runt.
Det är lika viktigt att komma ihåg hur det politiska och sociala landskapet i landet har utvecklats sedan 1800-talet, vilket verkligen påverkade hur vacciner administrerades och upplevdes. Icke desto mindre ger både koppar- och poliovaccinationskampanjerna viktig inblick i utmaningarna, misslyckandena och prestationerna i storskaliga vaccinationsprogram i landet.
Kopparnas vaccins tidiga början
Koppevaccinet anlände till Indien vid en tidpunkt för brittisk kolonial expansion. ”Från början var införandet av vaccination associerat med krig och imperial expansion. Med början i Bombay i juni 1802 var det stadigt etablerat i Brittiska Indien och i den nya kolonin Ceylon under 1803, och mer än en miljon indianer och Sri Lankaner hade vaccinerats 1807, ”skriver historikern Michael Bennett i sin bok, 'War mot smittkoppor: Edward Jenner och den globala spridningen av vaccination. '
Därför användes mycket politik, makt och övertalning av EIC-tjänstemän för att införa vaccinet i Indien. Vaccinationen genomfördes av ”utbildade vaccinatorer”, även kallade tikaadars, som mestadels var indianer och skulle resa från en plats till en annan. Tikadaars var en produkt av det befintliga immuniseringssystemet i Indien, kallat variolation, varigenom vaccinatoren skulle inducera koppevaccinet med konserverade torkade skorvar från tidigare inokulerade personer. Under 1800-talet kritiserades praxis grundligt och likställdes med metoder som Sati och kvinnligt barnmord.
Bennett skriver att de brittiska myndigheterna i Indien hade många skäl att vara intresserade av att vaccinera indianer. Till att börja med berodde upprätthållandet av vaccinförsörjningen på att vaccinera ett större antal barn än vad som var tillgängligt för utlandsgruppen. Indiska barn användes systematiskt för detta ändamål. Till exempel skickades två barn från Bombay till Tellicherry nere söderut, där kirurgen använde lymfen från armarna för att ympa 23 barn, varav några togs sedan för att ytterligare vaccinera andra längs Malabarkusten. Användningen av barn var inte helt samstämmig, även om det finns referenser till att mödrar får betalt för att resa med sina barn för vaccination.
Under de första två åren gav kampanjen imponerande resultat i Sydasien. “I slutet av 1802 var Bombay själv fri från koppar”, skriver Bennett. Han noterar vidare att kampanjen i Madras gav den bästa statistiken, eftersom i april 1804 rapporterades 111 715 vaccinationer där.
Vägen till vaccination var inte lätt, med tanke på tvekan från indiska ämnen, särskilt på grund av kulturella och religiösa faktorer. Hinduernas övre kast var särskilt sjuka mot vaccinet som kom från kon. Sedan fanns det tron att kopparnas gudinna skulle bli ilskna av vaccination.
Intressant var att en anmärkningsvärd röst om vaccin tvekar, men mycket senare, var Mahatma Gandhis. Historikern Niels Brimmes i sin artikel, “Fallacy, sacrilege, svek och konspiration: den kulturella konstruktionen av oppositionen mot immunisering i Indien”, konstaterar att vaccination kränker Gandhis religiösa instinkter, hans vegetarism och hans uppfattning om renhet. I en artikel som Gandhi skrev ned 1913 uttryckte han sin avsky mot vacciner: ”Vaccin från en infekterad ko införs i våra kroppar; mer, även vaccin från en infekterad människa används … Jag känner personligen att när vi tar detta vaccin är vi skyldiga till ett sakrilege. ”
Under andra hälften av 1800-talet gjordes betydande forskning och investeringar för produktion och bevarande av vaccinförsörjningen i Indien, eftersom transport från Storbritannien visade sig vara ganska utmanande. Vidare förbjöds vaccinationen från arm till arm 1898, med hänvisning till spridningen av syfilis och hepatit genom övningen. Kalvlymf var den föredragna metoden nu och var också mer acceptabel, med tanke på att den avskaffade kast- och religionfrågor som var anledning till oro i händelse av att lymf överfördes från en person till en annan.
I början av 1900-talet möttes vaccinationskampanjen med ett antal politiska utmaningar. Först bland dessa var Indiens regeringsakt från 1919, som överförde ett antal administrativa befogenheter från centrum till provinserna. Därigenom fick självstyrelser ansvaret för att tillhandahålla vaccination. “'1919-lagen har sitt ursprung med goda avsikter men den lokala regeringen hade begränsad ekonomisk förmåga att finansiera vaccinerare och ledde ofta till de olika ansträngningarna och framstegen med koppsvaccinering”, skriver Lahariya i sin artikel,' En kort historia av vacciner och vaccination i Indien '. Dessutom började vaccinationsarbetet med början av andra världskriget 1939 ytterligare. Lahariya skriver att under perioden mellan 1944-45 rapporterades det största antalet smittkoppsfall under de senaste två decennierna. Vid tiden för landets självständighet rapporterade Indien det högsta antalet fall av smittkoppor i världen.
Vaccinationsinsatserna från britterna i Indien måste förstås i sammanhang med de politiska fördelar som koloniseringen har av det. ”Vaccination var en aktivitet som de brittiska härskarna skulle flagga upp för att motverka all kritik av det imperialistiska härskets extraktiva karaktär i Indien”, säger Sanjoy Bhattacharya, professor i medicinsk historia vid University of York. Kampanjen gav intrycket av att britterna var välvilliga härskare. I furststater som Mysore och Hyderabad framkom vaccination som en källa till mjuk kraft.
Bennett konstaterar att efter erövringen av Delhi uttryckte Mughal-kejsaren Shah Alam en ängslig önskan att få sina barnbarn vaccinerade när koppor rasade i staden. ”I juni 1805 vaccinerades sonen och dottern till Akbar Shah, kejsarens äldste son, och lymf från deras armar användes för att skydda ytterligare fyra av Timurs hus,” skriver han. Han skriver vidare att en stor fördel som britterna hade vid stranden av Sutlej-floden 1809 var införandet av vaccinet i Punjab, där sikherna med glädje accepterade det.
Bhattacharya säger att Nehru och den första hälsovårdsministern, Rajkumari Amrit Kaur, efter självständigheten insåg att om de inte hängde med vaccinationstjänsten för koppor skulle de kritiseras för att vara en regim som var mycket sämre än det brittiska styre. Därför fortsatte investeringarna i produktion av vacciner mot koppar och vaccination i mycket imponerande skala. ”Både Nehru och Kaur insåg också att god kapacitetsvaccinproduktionskapacitet gav Indien mycket mjuk makt när det gäller utrikespolitik. Åtminstone i Sydasien var Indien en stor leverantör av koppevaccin när en pandemi bröt ut i länder som Nepal, Burma, säger han.
Från början av 1950-talet inledde globala hälsoexperter diskussioner kring eventuell utrotning av koppar. 1958, efter långa överläggningar, antog Världshälsoförsamlingen (WHA) en resolution för att utrota sjukdomen, ett tillkännagivande som hade massiva konsekvenser för Indiens hälsoinfrastruktur. Indien startade det nationella utrotningsprogrammet för koppor (NSEP) 1962, med målet att vaccinera hela befolkningen under de kommande tre åren. ”Efter fem års genomförande var dock täckningen låg och utbrott rapporterades fortfarande. Detta berodde på att den svåråtkomliga befolkningen inte nåddes och många gånger vaccinerades samma individer för att öka täckningen, skriver Lahariya.
Från och med 1964 omformulerades vaccinationsstrategin. Fokus låg nu på Bihar, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh och Västbengalen där smittkoppor var vanligast. Introduktionen av den tvådelade nåltekniken och tillgängligheten av ett mer potent, värmestabilt och frystorkat vaccin i stället för det flytande vaccinet förenklar processen och ökade vaccinupptagningen.
Från och med 1973 lanserades en intensifierad utrotningskampanj under WHO: s allmänna ledning. Programmets nyckelfunktion var aktiv övervakning – aggressivt sökande efter fall snarare än att vänta på att de skulle rapporteras. ”Övervakningsteamen var utrustade med jeeps och motorcyklar så att de kunde ströva runt och långt sökta marknader, skolor, pilgrimsfärdsställen, tebutiker och bastis för fall”, skriver historikern Paul Greenough i sin artikel, ”Intimidering, tvång och motstånd i finalen stadier av den sydasiatiska utrotningskampanjen för koppar, 1973-1975 '. När aktiva fall lokaliserades var patienterna antingen begränsade till sina hem med vakter eller placerades på sjukhus. Lokala vaccinatorer anställdes sedan för att vaccinera bybor oavsett deras tidigare immunstatus.
Ett mest slående inslag i utrotningskampanjen var den aggressiva användningen av tvång. Greenough skriver i detalj om de militära operationerna där byarna omgavs och en blandning av internationella och indiska arbetare skulle gå och sparka dörrar, gå och sitta ovanpå människor och med våld vaccinera dem. En av de många sådana händelser som han berättar är ett särskilt våldsamt möte i en by i Bihar 1975, som berättas av Lawrence Brilliant, en WHO-läkare-epidemiolog. Enligt hans redogörelse bröt en regeringsinbrytare genom dörren till en hydda mitt på natten. Invånaren Lakshmi Singh vaknade skrikande och gömde sig. Hennes man, Mohan Singh, jagade tjänstemannen med en yxa i handen, men blev snabbt övermannad av ett team av läkare och poliser. Han fästs på marken medan en vaccinator slog vaccinet i armen.
”Regeringsteamet höll honom tills de hade injicerat tillräckligt med vaccin; sedan grep de hans fru. Pausa bara för att suga ut något vaccin, drog Mohan Singh en bambustång från taket och attackerade främlingar som höll sin fru. Medan två poliser avvisade honom, övermannade resten av teamet hela familjen och vaccinerade var och en i tur och ordning. Lakshmi Singh bet djupt i en doktors hand, men till ingen nytta. ”
Bhattacharya förklarar att minnet av denna våldsanvändning fortfarande är friskt eftersom historien om utrotning av koppor är ganska ny. Det var först i slutet av 1970-talet som koppor förklarades utrotas i Indien. ”De kroppar som satt på så obehagligt är nu farföräldrar eller föräldrar. Dessa minnen har inte försvunnit. Det kommer inte att vara förvånande att alla ansträngningar mot våldsam Covid-vaccination i östra Uttar Pradesh eller Bihar där den här typen av kraft var högst kommer att motstås, säger han.
Positivt var dock att utrotningskampanjen för koppor fick några viktiga lärdomar. Smittkoppor utrotades genom armmakten hos hundratusentals gemenskapsarbetare, både män och kvinnor. ”Kvinnliga samhällsarbetare var centrala för kontrollen av koppor. Det var tusentals kvinnor som gick in i hus och pratade med mödrar och mormor och övertygade dem att vaccinera sina barn, säger Bhattacharya. ”Smittkoppor utrotades inte bara på grund av ett effektivt vaccin utan på grund av en stark arbetskraft. Handen som håller vaccinet är lika viktig som vaccinet ”, tillägger han och föreslår att förstärkning av samhällsvård är det viktigaste kravet i den nuvarande vaccinationen mot Covid 19.
Dörr till dörrkampanj för att utrota Polio
Utrotningen av koppor var en stor framgångssaga genom att den formade strukturen för immuniseringsinsatser i landet för framtiden. “Utrotningen av koppar banade väg för utvecklingen av en infrastruktur för det universella immuniseringsprogrammet”, säger Lahariya.
1988 antog Världshälsoförsamlingen en resolution för polioutrotning till år 2000. Innan dess genomfördes statsspecifika ansträngningar för att immunisera människor mot polio. Tamil Nadu, till exempel, hade genomfört ”Polio Plus” -programmet 1985. 1994 tog ett utökat projekt för att utrota polio formen av initiativet ”Pulse Polio” som startade från Tamil Nadu, Kerala och Delhi. Strategin involverade massimmunisering av en målpopulation av barn upp till fem år, på förutbestämda immuniseringsdagar. I januari 1997 vaccinerade hälsoarbetare 127 miljoner barn på en enda dag. Året därpå vaccinerades ytterligare 134 miljoner den angivna dagen.
Skådespelaren Amitabh Bachchan och flera andra kändisar tappades in för att popularisera programmet. Regeringen gjorde regelbundet annonser i tryckta medier och radion som övertygade människor att ta vaccinet. Den 27 mars 2014 förklarade WHO Indien som ett poliofritt land.
”Mikroplanering på lokal nivå, utformning av strategier för olika geografiska och religiösa kulturella determinanter, och en dedikerad teknisk arm inklusive en högkvalificerad personalbas i form av National Polio Surveillance Project är några av de viktigaste strategierna som gynnade immuniseringsprogram mot polio, säger Rajib Dasgupta, professor vid centrumet för social medicin och samhällshälsa i Jawaharlal Nehru University (JNU).
Bhattacharya säger att en av de viktigaste lärdomarna som lärs oss av poliovaccinationen är samhällets hälsoarbetarbaserade mobila vaccinationsschema med effektiv kallkedja. På tal om hur det kan replikeras i vaccinationskampanjen mot Covid 19 säger han: ”Samhälsoarbetare som ASHA-arbetskraften måste utbildas och ges personlig skyddsutrustning så att de kan göra hem-till-hem-vaccination.”
Lahariya varnar emellertid mot den hem-till-hem-vaccinationen som var möjlig vid poliokörning. ”Injicerbara vacciner får aldrig ges dörr till dörr. För det första måste vaccinerna lagras i kontrollerade temperaturer vilket blir svårt i en sådan kampanj. För det andra måste varje person som får dosen följas i minst 30 minuter, vilket återigen är svårt i detta fall, säger han.
”Utrotningen driver å ena sidan mot koppor och polio, och vaccinationskampanjen mot Covid-19 skiljer sig mycket från varandra. De förra var globala mål som innebar samordnade åtgärder över länder med en stark del av WHO och annan internationell tillsyn samt stödmekanismer, säger Dasgupta. ”Covid-19-vaccination har inget sådant mål. Varje land klättrar för att skydda så mycket av deras befolkning som möjligt i en begränsad utbudssituation, ”tillägger han. Samtidigt hävdar han att grunderna för immunisering i Indien har formats av dessa tidigare program.
Han förklarar att när det gäller koppar och poliovaccinationer fanns det en stark nationell komponent, en mycket kapabelt ledarskap på stats- och distriktsnivå och en synergi mellan dessa. “Det är denna synergi som saknas vid den pågående enheten”, säger han.
Ytterligare läsning
Frakturerade stater: Smittkoppor, folkhälsa och vaccinationspolitik i Brittiska Indien, 1800-1947 av Sanjoy Bhattacharya, Mark Harrison och Michael Worboys
Expunging Variola: The kontroll och utrotning av koppor i Indien (1947-1977) av Sanjoy Bhattacharya
Krig mot koppor: Edward Jenner och den globala spridningen av vaccination av Michael Bennett
Fallacy, sacrilege, svek och konspiration: den kulturella konstruktionen av motstånd mot immunisering i Indien 'av Niels Brimmes och motstånd i slutskedet av den sydasiatiska utrotningskampanjen för koppar, 1973-1975 av Paul Greenough
-
- Indian Express-webbplatsen har varit betygsatt GRÖNT för sin trovärdighet och pålitlighet av Newsguard, en global tjänst som betygsätter nyhetskällor för deras journalistiska standarder.
-
© IE Online Media Services Pvt Ltd