Une étude réalisée par une sécurité de l’aviation d’experts commandé par le néerlandais de la Sécurité des transports — qui a fustigé Boeing après un 737 s’est écrasé près d’Amsterdam en 2009 a jamais été rendu public. (Ruth Fremson/The New York Times)
Écrit par Chris Hamby
Après un Boeing 737 s’est écrasé près d’Amsterdam, plus d’une décennie, les enquêteurs hollandais ont porté le blâme sur les pilotes pour ne pas avoir à réagir correctement lorsqu’un système automatisé mal fonctionné et a causé le plan de chuter dans un champ, tuant neuf personnes.
La faute était à peine de l’équipage, seul, cependant. Les décisions de Boeing, y compris risqué choix de conception et les fausses évaluations de la sécurité, a également contribué à l’accident sur la Turkish Airlines vol. Mais le néerlandais de la Sécurité des transports exclus ou ont joué les critiques du fabricant dans son rapport final, après le refoulement d’une équipe d’Américains qui inclus Boeing et fédérale des officiels de la sécurité, les documents et les entretiens montrent.
Le crash, en février 2009, a impliqué un prédécesseur du Boeing 737 Max, l’avion qui s’était mise à la terre de l’an dernier après un accident en Indonésie et en Éthiopie tué 346 personnes.
Un examen par Le New York Times de la preuve à partir de 2009, un accident, une partie d’elle auparavant confidentielles, révèle des parallèles frappants avec les récents accidents — et de la résistance par l’équipe d’Américains complète de la diffusion de conclusions, qui plus tard s’est avéré pertinent pour le Max.
En 2009, Max et les accidents, par exemple, la défaillance d’un seul capteur causé des systèmes de ratés, avec des résultats catastrophiques, et Boeing n’avait pas fourni les pilotes avec des informations qui peuvent les aider à réagir face à la défaillance. Le plus tôt accident “représente un tel événement sentinelle qui n’a jamais été pris au sérieux”, a déclaré Sidney Dekker, une sécurité de l’aviation expert qui a été commandé par le néerlandais de la Sécurité des transports pour analyser l’accident.
Dekker étude de l’accusé Boeing d’essayer de détourner l’attention de sa propre “défauts de conception” et d’autres erreurs avec “peu crédible” des déclarations qui admonesté pilotes à être plus vigilants, selon une copie examiné par Le Temps.
L’étude a jamais été rendu public. Le néerlandais conseil recula de plans de le publier, selon Dekker et une autre personne ayant connaissance de sa manipulation. Un porte-parole pour le néerlandais conseil a dit qu’il n’était pas commun à publier des études d’experts et la décision sur Dekker était faite uniquement par le conseil d’administration.
Dans le même temps, les hollandais conseil supprimé ou modifié les conclusions dans son propre rapport d’accident concernant des problèmes avec l’avion lorsque la même équipe Américaine a pesé dans. Le conseil a également inséré déclarations, certains presque mot à mot et sans attribution, écrits par les Américains, qui dit que certains pilotes erreurs n’avaient pas été correctement pour être souligné.”
Références Dekker ses conclusions dans le rapport final ont été brève, pas clairement écrit, et pas suffisamment mis en évidence, en fonction de plusieurs la sécurité de l’aviation experts ayant de l’expérience dans le crash d’enquêtes qui ont lu les deux documents.
L’un d’eux, David Woods, professeur à l’Université d’Ohio State, qui a servi en tant que conseiller technique auprès de l’Administration Fédérale de l’Aviation, a déclaré la Turkish Airlines crash “devrait avoir réveillé tout le monde.”
Certains des parallèles entre l’accident et les plus récentes sont particulièrement remarquables. Boeing décisions de conception sur le Max et le plan impliqués dans l’écrasement, en 2009 — le 737 NG, ou la Prochaine Génération — permis à un puissant ordinateur de commande pour être déclenchées par un seul capteur défectueux, même si chaque avion était équipé de deux capteurs, comme Bloomberg a déclaré l’année dernière.
Boeing avait déterminé avant 2009 que si le capteur fonctionne mal, l’équipage se serait reconnaître rapidement le problème et empêcher l’avion de caler près le même hypothèse au sujet du comportement de pilote fait avec le Max.
Et comme les plus récents accidents, Boeing n’avait pas inclus de l’information dans le NG manuel des opérations qui pourraient avoir aidé les pilotes de répondre lorsque le capteur a échoué.
Même un correctif est désormais proposé pour le Max a des similitudes avec le passé: Après le crash, près d’Amsterdam, la FAA a exigé des compagnies aériennes à installer une mise à jour logicielle pour le NG qui compare les données de l’avion de deux capteurs, plutôt que de compter sur un seul. La modification de logiciels Boeing a développé pour Max, en outre, de comparer les données de deux capteurs.
De manière critique, dans le cas de la NG, Boeing avait déjà développé le logiciel fix bien avant la Turkish Airlines crash, y compris sur de nouveaux avions à partir de 2006 et de le proposer comme une option de mise à jour sur des centaines d’autres aéronefs. Mais pour certains anciens jets, y compris celui qui s’est écrasé près d’Amsterdam, la mise à jour ne serait pas de travail, et Boeing n’a pas de développer une version compatible jusqu’à ce que après l’accident.
Les enquêteurs hollandais ont jugé “remarquable” que Boeing a gauche les compagnies aériennes sans une option pour obtenir la protection pour certains anciens avions. Mais dans l’examen du projet de rapport d’accident, les Américains sont opposés à la déclaration, à l’écriture d’un logiciel de modification avait été inutile, car “pas de risques inacceptables ont été identifiées.”
Le néerlandais conseil suppression de l’instruction, mais ne critiquer Boeing pour ne pas en faire plus pour alerter les pilotes sur le problème de capteur.
Woods, qui a été Dekker doctorat conseiller, a déclaré que la décision d’exclure ou de minimiser principal de l’étude conclusions permis à Boeing et de ses organismes de réglementation AMÉRICAINS pour mener à bien “la plus étroite possible des changements.”
Le problème avec le capteur seul, dit-il, doit avoir dissuadé Boeing d’utiliser un design similaire au Max. Au lieu de cela, “la question a été enterré.”
Boeing a refusé de traiter des questions détaillées à partir de L’époque. Dans un communiqué, la compagnie a souligné les différences entre 2009 de l’accident et le Max se bloque.
“Ces accidents mettant en cause fondamentalement différentes des données dans le système et les phases de vol,” a indiqué la compagnie.
Interrogé sur son implication avec le néerlandais le rapport d’accident, Boeing a déclaré qu’il était “typique et essentielles à la réussite des enquêtes de Boeing et d’autres fabricants de travailler en collaboration avec les autorités chargées de l’enquête.”
Joe Sedor, le National Transportation Safety Board officiel qui a dirigé l’équipe Américaine de travail sur la Turkish Airlines enquête, a déclaré qu’il n’était pas rare pour les organismes d’enquête pour apporter des modifications à un rapport après avoir reçu les commentaires, ou pour la sécurité des états-UNIS fonctionnaires de soumettre conjointement leurs commentaires avec Boeing.
Sedor reconnu que l’utilisation d’un seul capteur est un facteur contributif dans les deux cas, mais a mis en garde contre une focalisation sur elle.
“Chacune de ces accidents étaient complexes et dynamiques, les événements avec de nombreux facteurs,” dit-il.
La FAA dans un communiqué, a également souligné le “ensemble unique de circonstances” autour de chaque accident. “Le dessin large connexions entre les accidents impliquant différents types de situations d’urgence simplifie outre mesure de ce qui est, par définition, une science complexe,” il a dit.
Un porte-parole pour le néerlandais conseil, Sara Vernooij, a dit qu’il était pratique courante de modifier le projet d’un rapport en réponse à l’extérieur de commentaires, mais elle a refusé de répondre aux changements.
Vernooij, a déclaré l’agence néerlandaise de considérer le Dekker étude comme confidentielles.
“Les pièces jugées pertinentes par le conseil d’administration ont été utilisés lors de l’écriture du rapport final,” dit-elle.
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